geneesmiddelen ADHD

Een Nederlandse commissie publiceerde eind 2000 op verzoek van de regering een reeks aanbevelingen in verband met de behandeling van ADHD. Wat het gebruik van geneesmiddelen betreft, zegt de Commisie dat huisartsen en andere artsen zonder gespecialiseerde expertise alleen geneesmiddelen mogen voorschrijven als de diagnose ADHD is gesteld op basis van informatie van zowel gezin als schoolmilieu, als het gaat om een kind tussen de 6 en 14 jaar, als er geen ernstige symptomen zijn van begeleidende stoornissen en als de arts voldoende op de hoogte is van methoden om de optimale dosering te bepalen en het effect (inclusief bijwerkingen) op te volgen. Medicatie mag alleen worden aangeboden in combinatie met gedragstherapie, opvoedingsadviezen, overleg met de school en zo nodig verdere begeleiding van kind en ouders.

Stimulerende middelen Psychostimulantia worden al ruim vijftig jaar voorgeschreven bij kinderen met ADHD. De meest gebruikte middelen zijn methylfenidaat (Rilatine®) en d-amfetamine (Dexedrine®). Pemoline (Stimul®) is omwille van de mogelijke bijwerkingen minder aangewezen. Het gaat hier om amfetamine-achtige stoffen die tot verslaving kunnen leiden. Bij normale dosering en gebruik is zo'n werking echter nagenoeg uitgesloten. Het risico op verslaving aan alcohol en middelen bij met stimulantia behandelde kinderen met ADHD lijkt af- in plaats van toe te nemen in vergelijking met onbehandelde ADHD kinderen. Het kan verwondering wekken dat aan hyperactieve kinderen stimulerende middelen worden voorgeschreven. Maar deze geneesmiddelen zorgen ervoor dat bepaalde neurotransmitters zoals dopamine en noradrenaline in verhoogde mate beschikbaar zijn, waardoor bepaalde hersenactiviteiten, waaronder de selectie en ordening van de prikkels uit de omgeving, beter verlopen. Na inname worden de klinische effecten snel zichtbaar, met een piekeffect bij 1,5 uur. Na 3-4 uur zijn de klinische effecten verdwenen. Daarom wordt methylfenidaat bij kinderen bij voorkeur driemaal per dag gegeven, 's morgens voor het naar schoolgaan, in de lunchpauze en wanneer het kind 's middags uit school komt. Bij stoppen met de medicatie treedt doorgaans snel terugval op. Bij 70-80% van de patiënten is er een duidelijke verbetering constateerbaar. Men ziet men een evidente vermindering van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratiezwakte. Daarnaast een afname van fysieke en verbale agressie, en een verbeterde taakhouding die tot gevolg heeft dat het kind nauwkeuriger werkt en meer schoolwerk afmaakt. Contacten met leeftijdsgenoten en volwassenen gaan soepeler lopen. Wat niet of in veel mindere mate verbetert zijn de leerprestaties en de sociale vaardigheden. Mogelijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen zijn: - inslaapproblemen (10-20%), - verminderde eetlust (10-40%), - misselijkheid (20%) - hoofdpijn (15%) Deze bijwerkingen treden vooral in het begin van de behandeling op en reageren meestal op aanpassing van het doseringsschema. Andere mogelijke bijwerkingen: - verergeren van tics (zoals knipperen met de ogen, de keel schrapen, enz.) - toename emotionele labiliteit, prikkelbaarheid of somberheid bij langerdurende-behandeling vraagt meestal om dosisverlaging. - verminderde spontaniteit en 'robot-achtig' gedrag. Ook deze bijwerkingen kunnen worden vermeden door de dosis aan te passen. In elk geval dienen eventuele bijwerkingen door de arts actief en regelmatig te worden nagevraagd. De veiligheid en de effectiviteit van deze stimulantia op de korte termijn en voor kinderen van 5 tot 14 jaar is goed onderbouwd, die bij langdurig gebruik of op de lange termijn is niet bekend. Over mogelijke effecten of bijwerkingen op langere termijn zijn momenteel geen gegevens bekend. Voorzover kinderen met ADHD zijn op volwassen leeftijd iets kleiner zijn dan andere kinderen, lijkt dit toe te schrijven aan de gedragsstoornis op zich, en niet aan het al dan niet gebruiken van stimulerende geneesmiddelen. Wel moet bij kinderen lengte en gewicht halfjaarlijks gemeten worden om een eventuele groeistoornis tijdig op het spoor te komen. Het is niet aangetoond dat medicatie het risico op bijvoorbeeld later antisociaal gedrag vermindert en het functioneren op volwassen leeftijd verbetert. De werkzaamheid van methylfenidaat is niet typisch voor of beperkt tot kinderen met ADHD. Verbeterde concentratie en verminderde impulsiviteit zijn ook aangetoond bij 'normale' kinderen. Het is aannemelijk dat een positief effect kan optreden bij kinderen met een uiterst lichte ADHD die relatief grote problemen hebben in het gezin, op school of elders. Er zijn ook aanwijzingen voor een positieve beïnvloeding van agressief opstandig gedrag bij kinderen met of zonder symptomen van ADHD. De effectiviteit in diverse situaties en ten opzichte van andere interventies is echter in deze groepen niet onderzocht. Populatieonderzoek in de VS heeft aangetoond dat het aantal kinderen die methylfenidaat krijgen zonder aan de diagnostische criteria voor ADHD te voldoen, even groot of groter is dan het aantal gebruikers dat wel aan de criteria voldoet. Het gaat om kinderen met ADHD-achtige gedragskenmerken en oppositioneel gedrag dan gemiddeld, maar niet altijd in alle situaties of gepaard gaand met duidelijke last en belemmering voor het kind. Medicatie voor kinderen met symptomen van een oppositionele of agressieve gedragsstoornis moet volgens de Nederlandse expertencommissie niet bij voorbaat uitgesloten worden, maar het gevaar van een onverantwoorde en ongewenste uitbreiding van de indicatie dreigt. Daarom dient in de huidige situatie medicatie bij deze groepen slechts onder voorwaarden plaats te vinden: in individuele gevallen na gespecialiseerde diagnostiek, met zorgvuldige evaluatie vanuit de kinderpsychiatrie en in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het uitproberen van het effect van psychostimulantia bij een kind met niet-specifieke gedragsproblemen is buiten deze voorwaarden ongewenst.

Behandeling ADHD

Naar schatting heeft circa twee procent van de kinderen van 5 tot en met 14 jaar zodanig ernstige symptomen van ADHD en aanverwante stoornissen dat zij in aanmerking komen voor specifieke behandeling. Bij circa éénderde van hen duren symptomen voort tot in de volwassenheid. Ongeveer 4 procent van de kinderen van die leeftijd heeft minder ernstige of minder symptomen van ADHD; soms is ook bij hen sprake van zo veel last en belemmering dat interventie gewenst kan zijn.
Er is nog geen geneesmiddel of andere behandeling die ADHD geneest. Wel kunnen geneesmiddelen de verschijnselen verminderen. Het doorbreken van de negatieve spiraal in de ontwikkeling van het kind is het leidende principe van interventie.

De huidige conclusie naar aanleiding van grootschalig onderzoek is dat medicatie de eerste behandelingsstrategie is en blijft bij ADHD, maar dat starten met intensieve gedragstherapie, mits beschikbaar en bij ouders die dat kunnen opbrengen, een te verdedigen alternatief is.
Medicatie, ingebed in een zorgvuldig systeem van voorlichting en begeleiding en constante opvolging, blijkt bij veel kinderen tijdens de behandelperiode het meest effect te hebben op de drie kernsymptomen. Intensieve gedragstherapie is ook werkzaam en kan, vooral in minder ernstige gevallen, voldoende effect hebben. Als de gedragstherapie na zes maanden nog onvoldoende resultaat heeft gehad, dient een aanvullende behandeling met medicijnen ingesteld te worden.

Wat betreft de andere domeinen, zoals de sociale interactie, psychische problemen en de schoolprestaties, is er amper verschil tussen de effecten van de twee behandelmodaliteiten. Combinatie van beide vermindert de benodigde dosering van de medicatie.
De keuze voor een behandelvorm dient individueel bepaald te worden, rekening houdend met de voorkeuren en mogelijkheden van de ouders en de omgeving.

Bij kinderen jonger dan 5 jaar dient men terughoudend te zijn met het voorschrijven van medicatie. De diagnose ADHD kan op deze leeftijd alleen in voorlopige zin gesteld worden omdat de afgrenzing naar tijdelijke, reactieve of bij de leeftijd passende hyperactiviteit en inattentie moeilijk is. Stimulerende middelen zijn wel effectief op deze leeftijd, maar de kans op bijwerkingen als agitatie en opwinding is verhoogd. Gedragsinterventies zijn hier de eerste keuze.

Oorzaak ADHD

Vroeger werd ook over MBD gesproken. Dit is de afkorting voor minimal brain damage. Men veronderstelde namelijk dat een geringe hersenbeschadiging opgelopen tijdens de zwangerschap of bij de geboorte, aan de basis zou liggen van de aandoening. Maar onderzoek tijdens de voorbije jaren heeft nooit een dergelijke hersenbeschadiging kunnen ontdekken. Bij veel kinderen met ADHD kon ook geen enkel incident tijdens de zwangerschap of bij de geboorte worden vastgesteld. • Een laag geboortegewicht (lager dan 2500 gram) en/of een zwangerschapsduur korter dan 32 weken, vooral wanneer daar beschadigingen van de periventriculaire witte stof bijkomen, blijken wel de kans op ADHD te verhogen. Prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol verhoogt eveneens het risico op ADHD, waarschijnlijk in combinatie met erfelijke factoren.

• Nu gaat men er van uit dat het een gedragsstoornis is die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een onevenwicht in de aanmaak van bepaalde boodschappers (transmitters) in de hersenen zoals catecholamine. Deze transmitters zijn belangrijk voor het goed functioneren van de hersenen. Beeldvormend onderzoek van de hersenen toont aan dat de frontale hersenschors, de basale hersenkernen en de parallelle verbindingsbanen daartussen bij ADHD 8-11% kleiner zijn dan bij normale. Bij functioneel beeldvormend onderzoek is de metabole activiteit in deze voorste gebieden in rust en tijdens het uitvoeren van aandachtstaken lager dan bij andere kinderen. • Erfelijke factoren spelen een dominante rol in het ontstaan van ADHD. Rond 80% van de variatie tussen kinderen in hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratiezwakte berust op erfelijke factoren. Het risico op ADHD bij broertjes of zusjes van een kind met ADHD is 3 tot 5 maal verhoogd ten opzichte van de gewone populatie. Bij tweedegraads familieleden is het risico 2 maal verhoogd. • ADHD is absoluut geen gevolg van een falende opvoeding, maar een onregelmatig en onrustig, jachtig leven thuis en op school, kan de symptomen wel versterken. Datzelfde geldt voor voortdurende uitingen van vijandigheid, kritiek en afkeuring naar het kind. • ADHD wordt ook niet veroorzaakt door bepaalde voedingsstoffen (bv. te veel of te weinig suiker, het gebruik van kunstmatige zoetstoffen, voedingsadditieven, kleurstoffen in de voeding, gebrek aan vitamines, enz.) of door overgevoeligheid of allergie voor bepaalde voedingsstoffen. Tenslotte bestaat er ook geen enkel verband met te veel TV kijken, videospelletjes, enz.

Hoe wordt ADHD vastgesteld?

Indien u denkt dat uw kind (of uzelf) ADHD heeft, neemt dan contact op met een arts. Deze is het best in staat om de diagnose te stellen en andere stoornissen uit te sluiten. Er zijn namelijk nogal wat ziektes of stoornissen die verschijnselen kunnen geven die lijken op hetgeen je ziet bij ADHD.

Daarnaast komen samen met ADHD nog andere stoornissen of problemen voor bij dezelfde persoon: soms als direct gevolg van ADHD, soms er van los staand (zie hoger). Soms kunnen die andere stoornissen of problemen met ADHD te maken hebben, maar is het verband nog niet wetenschappelijk aangetoond. Zo zien we bijv. dyslexie (woordblindheid) en ADHD dikwijls samen voorkomen.

Om een diagnose te kunnen stellen, verzamelt een arts een grote hoeveelheid gegevens. Hij doet dat aan de hand van gesprekken met de ouders, informatie van de leerkracht en van het CLB (het vroegere PMS-centrum), lichamelijk onderzoek, zorgvuldige observatie en bevindingen van andere deskundigen.

De beoordeling of problematisch gedrag ook een symptoom is, dat wil zeggen afwijkt van normen voor leeftijd en geslacht, vraagt ervaring met normaal en afwijkend gedrag bij kinderen van verschillende leeftijden en ook training. Het is minder vreemd voor een vierjarige telkens op te staan van de stoel in de klas dan voor een achtjarige, en we verwachten dat een adolescent langer achtereen in een boek kan lezen dan een tienjarige. De uiteindelijke diagnose vereist daarom meestal tussenkomst van een multidisciplinair team bestaande uit een kinderarts en -psychiater, een psycholoog, een maatschappelijk werker, enz.

ADHD is nog niet vast te stellen aan de hand van meetbare gegevens (zoals de resultaten van hersen- of bloedonderzoek). Hoe bepaalt men dan wél of er sprake is van ADHD? Daarvoor kijkt men naar het gedrag van het kind. Men vergelijkt dat met de ADHD-kenmerken die kinderpsychiaters uit de hele wereld met elkaar hebben afgesproken: de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual of mental disorders, vierde herziene uitgave).

Genericaproducent Teva promoot goedkopere geneesmiddelen

Teva produceert generieke biotechgeneesmiddelen en strijdt ervoor dat deze middelen, die pas verkocht mogen worden als het patent op een merkgeneesmiddel afloopt, sneller dan nu het geval is wereldwijd verkocht mogen worden. Het Israëlische Teva onderhandelt onder meer met de Amerikaanse Food & Drug Administration over toelating van complexe generieke medicijnen. Teva voert ook een pr-campagne, waarin duidelijk gemaakt wordt dat generieke middelen de door de Amerikaanse overheid gewenste besparingen in de gezondheidszorg helpen realiseren. Willen dure medicijnen, bijvoorbeeld nieuwe middelen tegen kanker, betaalbaar blijven, dan zullen tegen andere aandoeningen generieke middelen ingezet moeten worden.

Het grootste probleem is dat er geen eenduidige regelgeving bestaat omtrent de geldigheid van patenten op biotechmiddelen. Veelal lopen patenten na 12 tot 14 jaar af. Volgens Debra Barrett, vice-president for government affairs bij Teva, is vijf jaar echter lang genoeg voor farmaceutische bedrijven om hun investeringen terug te verdienen.

Teva boekt in 2009 tot nu toe uitstekende resultaten. In het tweede kwartaal behaalde Teva recordinkomsten, onder meer door een gestegen vraag naar generieke middelen tegen ADHD. In het eerste halfjaar van 2009 steeg de omzet met 21% naar 6,5 miljard dollar. De nettowinst nam met 44% toe en kwam uit op 974 miljoen dollar.

Kinderen zijn in tien jaar tijd veel meer medicijnen gaan slikken

Vergeleken met tien jaar geleden zijn Nederlandse kinderen veel meer medicijnen gaan gebruiken. Het aantal recepten voor antipsychotica is bijvoorbeeld verdrievoudigd tot 131.000 in 2008. Dat blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen.

In 1999 werden 132.000 recepten uitgeschreven voor medicijnen voor ADHD, zoals Ritalin. Vorig jaar werden daar 506.000 recepten voor verstrekt. Ook het aantal recepten voor laxeermiddelen (van 207.000 naar 339.000) en luchtwegverbreders (van 468.000 naar 587.000) nam toe. Een van de oorzaken van de stijging is een verbeterde diagnostiek, en een toenemende behoefte van ouders om de klachten bij de kinderen te verlichten. Groter gebruik van medicijnen door kinderen is echter niet zonder gevaren. Het is namelijk niet verplicht om onderzoek te doen naar de bijwerkingen of zelfs de effectiviteit van geneesmiddelen bij kinderen.

Kinderartsen Martin Offringa en Matthijs de Hoog, verbonden aan de Emma en Sophia Kinderziekenhuizen, hebben een handboek geschreven voor huisartsen en kinderartsen. Het `Nederlands kinderformularium` kan online worden geraadpleegd. Per geneesmiddel is aangegeven hoeveel ongeveer moet worden voorgeschreven bij een kind.

Verstrekking van middelen onder Opiumwet verdubbelt

In vijf jaar tijd is de verstrekking van geneesmiddelen die volledig onder de Opiumwet vallen verdubbeld. In 2008 werd per maand gemiddeld 160.000 keer een dergelijke middel verstrekt. Het meest verstrekte middel is methylfenidaat (bij ADHD), dat de openbare apotheken in 690.000 keer verstrekten. Dit middel werd ook de afgelopen vijf jaar het vaakst voorgeschreven en is grotendeels verantwoordelijk voor de verdubbeling. Op de tweede plaats staat het midden oxycodon, een morfineachtige pijnstiller, met bijna 420.000 verstrekkingen.

Nummer drie is de pijnstiller fentanyl met 320.000 verstrekkingen. Dit middel werd in 98% van de gevallen verstrekt als pleister. Morfine staat op de vierde plaats van de volledig onder de Opiumwet vallende middelen met 200.000 verstrekkingen. Na het beschikbaar komen van een commerciële drank steeg het aantal verstrekkingen van morfinedranken sterk. Methadon staat op de vijfde plaats met 225.000 verstrekkingen. Hierbij is verstrekking via verslavingszorginstellingen niet inbegrepen.

De Opiumwet kent twee categorieën medicijnen: middelen die volledig onder de Opiumwet vallen en middelen die onder het lichte regime van de wet vallen, zoals de jaarlijks miljoenen keren verstrekte slaap- en kalmeringsmiddelen. Opium wordt in Nederland niet meer gebruikt als pijnstiller. Als anti-diarreemiddel werd opiumtinctuur in 2008 zo`n 1.000 keer verstrekt.