geneesmiddelen ADHD

Een Nederlandse commissie publiceerde eind 2000 op verzoek van de regering een reeks aanbevelingen in verband met de behandeling van ADHD. Wat het gebruik van geneesmiddelen betreft, zegt de Commisie dat huisartsen en andere artsen zonder gespecialiseerde expertise alleen geneesmiddelen mogen voorschrijven als de diagnose ADHD is gesteld op basis van informatie van zowel gezin als schoolmilieu, als het gaat om een kind tussen de 6 en 14 jaar, als er geen ernstige symptomen zijn van begeleidende stoornissen en als de arts voldoende op de hoogte is van methoden om de optimale dosering te bepalen en het effect (inclusief bijwerkingen) op te volgen. Medicatie mag alleen worden aangeboden in combinatie met gedragstherapie, opvoedingsadviezen, overleg met de school en zo nodig verdere begeleiding van kind en ouders.

Stimulerende middelen Psychostimulantia worden al ruim vijftig jaar voorgeschreven bij kinderen met ADHD. De meest gebruikte middelen zijn methylfenidaat (Rilatine®) en d-amfetamine (Dexedrine®). Pemoline (Stimul®) is omwille van de mogelijke bijwerkingen minder aangewezen. Het gaat hier om amfetamine-achtige stoffen die tot verslaving kunnen leiden. Bij normale dosering en gebruik is zo'n werking echter nagenoeg uitgesloten. Het risico op verslaving aan alcohol en middelen bij met stimulantia behandelde kinderen met ADHD lijkt af- in plaats van toe te nemen in vergelijking met onbehandelde ADHD kinderen. Het kan verwondering wekken dat aan hyperactieve kinderen stimulerende middelen worden voorgeschreven. Maar deze geneesmiddelen zorgen ervoor dat bepaalde neurotransmitters zoals dopamine en noradrenaline in verhoogde mate beschikbaar zijn, waardoor bepaalde hersenactiviteiten, waaronder de selectie en ordening van de prikkels uit de omgeving, beter verlopen. Na inname worden de klinische effecten snel zichtbaar, met een piekeffect bij 1,5 uur. Na 3-4 uur zijn de klinische effecten verdwenen. Daarom wordt methylfenidaat bij kinderen bij voorkeur driemaal per dag gegeven, 's morgens voor het naar schoolgaan, in de lunchpauze en wanneer het kind 's middags uit school komt. Bij stoppen met de medicatie treedt doorgaans snel terugval op. Bij 70-80% van de patiënten is er een duidelijke verbetering constateerbaar. Men ziet men een evidente vermindering van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratiezwakte. Daarnaast een afname van fysieke en verbale agressie, en een verbeterde taakhouding die tot gevolg heeft dat het kind nauwkeuriger werkt en meer schoolwerk afmaakt. Contacten met leeftijdsgenoten en volwassenen gaan soepeler lopen. Wat niet of in veel mindere mate verbetert zijn de leerprestaties en de sociale vaardigheden. Mogelijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen zijn: - inslaapproblemen (10-20%), - verminderde eetlust (10-40%), - misselijkheid (20%) - hoofdpijn (15%) Deze bijwerkingen treden vooral in het begin van de behandeling op en reageren meestal op aanpassing van het doseringsschema. Andere mogelijke bijwerkingen: - verergeren van tics (zoals knipperen met de ogen, de keel schrapen, enz.) - toename emotionele labiliteit, prikkelbaarheid of somberheid bij langerdurende-behandeling vraagt meestal om dosisverlaging. - verminderde spontaniteit en 'robot-achtig' gedrag. Ook deze bijwerkingen kunnen worden vermeden door de dosis aan te passen. In elk geval dienen eventuele bijwerkingen door de arts actief en regelmatig te worden nagevraagd. De veiligheid en de effectiviteit van deze stimulantia op de korte termijn en voor kinderen van 5 tot 14 jaar is goed onderbouwd, die bij langdurig gebruik of op de lange termijn is niet bekend. Over mogelijke effecten of bijwerkingen op langere termijn zijn momenteel geen gegevens bekend. Voorzover kinderen met ADHD zijn op volwassen leeftijd iets kleiner zijn dan andere kinderen, lijkt dit toe te schrijven aan de gedragsstoornis op zich, en niet aan het al dan niet gebruiken van stimulerende geneesmiddelen. Wel moet bij kinderen lengte en gewicht halfjaarlijks gemeten worden om een eventuele groeistoornis tijdig op het spoor te komen. Het is niet aangetoond dat medicatie het risico op bijvoorbeeld later antisociaal gedrag vermindert en het functioneren op volwassen leeftijd verbetert. De werkzaamheid van methylfenidaat is niet typisch voor of beperkt tot kinderen met ADHD. Verbeterde concentratie en verminderde impulsiviteit zijn ook aangetoond bij 'normale' kinderen. Het is aannemelijk dat een positief effect kan optreden bij kinderen met een uiterst lichte ADHD die relatief grote problemen hebben in het gezin, op school of elders. Er zijn ook aanwijzingen voor een positieve beïnvloeding van agressief opstandig gedrag bij kinderen met of zonder symptomen van ADHD. De effectiviteit in diverse situaties en ten opzichte van andere interventies is echter in deze groepen niet onderzocht. Populatieonderzoek in de VS heeft aangetoond dat het aantal kinderen die methylfenidaat krijgen zonder aan de diagnostische criteria voor ADHD te voldoen, even groot of groter is dan het aantal gebruikers dat wel aan de criteria voldoet. Het gaat om kinderen met ADHD-achtige gedragskenmerken en oppositioneel gedrag dan gemiddeld, maar niet altijd in alle situaties of gepaard gaand met duidelijke last en belemmering voor het kind. Medicatie voor kinderen met symptomen van een oppositionele of agressieve gedragsstoornis moet volgens de Nederlandse expertencommissie niet bij voorbaat uitgesloten worden, maar het gevaar van een onverantwoorde en ongewenste uitbreiding van de indicatie dreigt. Daarom dient in de huidige situatie medicatie bij deze groepen slechts onder voorwaarden plaats te vinden: in individuele gevallen na gespecialiseerde diagnostiek, met zorgvuldige evaluatie vanuit de kinderpsychiatrie en in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het uitproberen van het effect van psychostimulantia bij een kind met niet-specifieke gedragsproblemen is buiten deze voorwaarden ongewenst.